Перечень документов для медицинской реабилитации по ОМС

ДОКУМЕНТЫ ПО ОМС

Дети
  1. Направление на госпитализацию  из поликлиники, к которой прикреплен ребенок (форма № 057/у). В направлении обязательно должен быть указан номер и дата выдачи, код диагноза по МКБ с соответствующей расшифровкой, уровень курации (3, 4), ШРМ ( 3, 4). Срок действия направления 1 мес.- оригинал. При несоответствии выдачи формы № 057/у из лечебного учреждения, где прикреплен ребенок, в госпитализации будет отказано.
  2. Подробная выписка от педиатра о развитии ребенка из медицинской карты пациента (форма № 027/у), получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с указанием кода диагноза по МКБ, с соответствующей расшифровкой, обоснованием основного диагноза, с указанием сопутствующих заболеваний, данных о проведенных профилактических прививках и о последней медицинской реабилитации — оригинал. Срок действия выписки – 45 суток со дня выдачи.
  3. Справка об эпидемиологическом окружении: контакт с инфекционными больными  в течение 21 дня– действительна в течении  3-х  дней с момента выдачи — оригинал.
  4. Осмотр педиатра или дерматолога на педикулез — срок действия 10 дней — оригинал.
  5. Справка от стоматолога о санации полости рта — срок действия 6 месяцев — оригинал.
  6. Документ, удостоверяющий личность гражданина (свидетельство о рождении ребенка в возрасте до 14 лет; свидетельство о рождении и паспорт гражданина для детей старше 14 лет)  — оригинал.
  7. Полис ОМС  — оригинал.
  8. СНИЛС – оригинал.
  9. Справка об инвалидности —  оригинал (при наличии).
Результаты амбулаторного обследования:
  1. Результаты  анализов  кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз – срок действия результатов 14 дней до даты госпитализации – оригинал (печать оригинальная, синего цвета, не электронная).
  2. Общеклинический анализ крови – срок действия результатов 10 дней – оригинал (печать оригинальная, синего цвета, не электронная).
  3. Общеклинический анализ мочи – срок действия результатов 10 дней – оригинал (печать оригинальная, синего цвета, не электронная).
  4.  Рентгенологическое или флюорографическое исследование органов грудной клетки для детей старше 15 лет (действительны в течение 1 года) – оригинал или ксерокопия заверенная синей печатью поликлиники.
Сопровождающие лица
  1. Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия законного представителя пациента (паспорт родителей, паспорт опекуна и удостоверение опекуна) – оригиналы и копии.
  2. При госпитализации пациента, в сопровождении лица, не являющегося законным представителем пациента (законными представителями являются родители, опекуны, при наличии подтверждающих документов)  иметь  при себе нотариальное согласие на сопровождение с обязательным приложением копии паспорта законного представителя.
Результаты амбулаторного обследования:
  1. рентгенологическое или флюорографическое исследование органов грудной клетки – (действительны в течение1 года) — оригинал или ксерокопия заверенная синей печатью поликлиники.
  2. анализ крови на сифилис – срок действия 3 месяца — оригинал
  3. кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз  — срок действия результатов  14 дней – оригинал (печать оригинальная, синего цвета, не электронная).
  4. копия прививочного сертификата (профилактические прививки) заверенная синей печатью поликлиники или копия информированного отказа из медицинской организации по месту жительства или анализ крови на корь — антитела – срок действия 1 год (оригинал или копия заверенная синей печатью поликлиники).
  5. осмотр терапевта или дерматолога на педикулез – срок действия результатов 10 дней – оригинал.

ПРИ ОТСУТСТВИИ УКАЗАННЫХ ДОКУМЕНТОВ НА РЕАБИЛИТАЦИЮ НЕ ПРИНИМАЕМ.